А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Хронична миелоидна левкемия

На латински език: Leucaemia myeloides chronica.
На английски език: Chronic myelogenous leukemia (CML), Chronic granulocytic leukemia.

Синоними: Хронична гранулоцитна левкемия.

Определение: Хроничната миелоидна левкемиа (ХМЛ) се дължи на злокачествено израждане на плурипотентната стволова клетка. Настъпва моноклонална пролиферация на клетки от гранулоцитната редица при запазено зреене. Произведените в излишък гранулоцити са функционално активни (за разлика от незрелите бластни клетки при остра левкемия).
Среща се най-често в средна възраст.

Етиология: За възникването на ХМЛ значение имат йонизиращата радиация, химични агенти, напр. съединенията на бензола. В повечето случаи причината е неизвестна.

Патогенеза: При 95% от болните с ХМЛ се установява транслокация на хромозомен материал от дългото рамо на хромозома 22 върху дългото рамо на хромозома 9 – t(9;22). Променената 22-ра хромозома е наречена Филаделфийска (Ph).
Нарушението в генома на левкемичната стволова клетка след години довежда до пълно преобладаване на Ph- положителния клетъчен клон над нормалната хемопоеза и до клиничната изява на болестта.

Клиника: Началото на заболяването е бавно, с постепенна хиперплазия на костния мозък, която е причина за появата на левкоцитоза в периферната кръв, но без субективни и обективни симптоми. Този предсимптомен период достига до 6 години. Интервалът от появата на левкоцитоза до достигане на стойности около 100 х 109/l клетки при нелекувани болни е около 20 месеца.
В протичането на ХМЛ се различават три фази:
1. Хронична (стабилна, спокойна) фаза. Първите клинични симптоми се появяват при получаване на значителна левкоцитоза. Болните се оплакват от уморяемост, намалена работоспособност, отслабване на тегло, нощни изпотявания.Най-характерен симптом е тежест в лявото подребрие поради спленомегалия. Слезката достига до големи размери, като изпълва цялата лява половина на корема. Има гладка повърхност и плътна консистенция. Възможно е първият осъзнат от болния симптом да бъде остра болка в лявото подребрие, дължаща се на инфаркт на слезката. Черният дроб може да бъде леко увеличен.
Лабораторни изследвания: В периферната кръв се установява левкоцитоза, която в едни случаи може да бъде малка, около 11-15 х 109/l, а в други 50 – 100 – 200 х 109/l и повече. В ДКК се установява неутрофилия с олевяване, най-често до миелоцит. Миелобластите, ако ги има, са под 5%. Често има увеличение на еозинофилните и базофилните гранулоцити. При около половината от болните още в началото има увеличение на тромбоцитите. Често е повишена пикочната киселина. Активността на гранулоцитната алкална фосфатаза (ГАФ) е силно намалена до нулева.
Аспирационната биопсия на костен мозък показва увеличение на клетките от гранулоцитния и често от мегакариоцитния ред. Съотнашението на белите към червените кръвни клетки е над 10:1 и може да достигне 50:1 за сметка на миелоцитите и промиелоцитите.
2. Фаза на изостряне (акцелерация). Появяват се фебрилитет, болки по костите (осалгии), рязко отслабване на тегло, засилване на отпадналостта и тежестта в лявото подребрие. Настъпва бързо нарастване на слезката и черния дроб. Болният става резистентен на провежданото дотогава лечение.
Чрез трепанобиопсия може да се установи вторична миелофиброза, настъпила в хода на заболяването.
Лабораторни изследвания: Бързо нараства броя на левкоцитите. Еозинофилите и базофилите в костния мозък и в периферната кръв са повече от 20%. Миелобластите в периферната кръв се увеличават над 10%, но не надвишават 30%. Тромбоцитите може рязко да се увеличат или да намалят. Анемията се задълбочава.
3. Фаза на бластна трансформация (бластна криза). Това е терминален стадий на ХМЛ със значително изостряне на симптоматиката. Протичането пролича на остра левкемия. Бластната криза може да настъпи скоро след диагностицирането на заболяването, а в други случаи след продължителна хронична фаза – до 15 години.
Лабораторни изследвания: В периферната кръв и в костния мозък се откриват повече от 30% бластни клетки. Има значителна анемия и тромбоцитопения.
В 1/3 от случаите настъпва трансформация в лимфобластна левкемия, а в 2/3 – в нелимфобластна левкемия.
Белези, които говорят за лоша прогноза при ХМЛ са:
1. спленомегалия над 15 сm под ребрената дъга;
2. хепатомегалия над 6 сm под ребрената дъга;
3. тромбоцитоза над 500 х 109/l или тромбоцитопения под 150 х 109/l;
4. левкоцитоза над 100 х 109/l;
5. бласти в периферната кръв над 1%;
6. промиелоцити и миелоцити в периферната кръв над 20%.

Диагноза: Поставя се въз основа на клиничната картина, лабораторните изследвания, ниските стойности на активността на ГАФ и на намирането на Филаделфийска хромозома.

Диференциална диагноза: Прави се с:
1. левкемоидни реакции при сепсис и хронични гнойни процеси. В тези случаи левкоцитозата рядко достига над 50 х 109/l, олевяването не достига до миелобласт, липсва еозинофилия и базофилия, спленомегалията не е изразена, активността на ГАФ е висока, липсва филаделфийска хромозома.
2. хронична миеломоноцитна левкемия – моноцитите са над 1 х 109/l, рядко има увеличение на еозинофилите и базофилите, активността на ГАФ не е намалена, липсва Филаделфийска хромозома.
3. други малигнени хемопатии – остра левкемия, хронична лимфоцитна левкемия, миелофиброза.
4. есенциална тромбоцитемия.

Усложнения:
1. Вазооклузивна болест – високият левкоцитен брой може да доведе до развитие на левкозни тромбози. Наблюдават се инфаркт на слезката, тромбози на централните вени на ретината, приапизъм и др.
2. Хиперурикемия с обструктивна уропатия.
3. Хеморагичен синдром поради тромбоцитопения във фазата на бластна трансформация.

Лечение: Лечението трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата, защото бластната трансформация зависи от масата на левкемичните клетки.
Цел на лечението:
1. Намаляване масата на левкемичните клетки и постигане на хематологична ремисия – левкоцити под 9 х 109/l и липса на белези на заболяването.
2. Изкореняване на патологичния клетъчен клон и постигане на цитологична ремисия – Ph-положителните клетки намаляват (частична) или изчезват (пълна ремисия).
При спокойно протичаща ХМЛ се провежда монохимиотерапия. Използват се следните медикаменти: Busulfan (Myleran), Hydroxyurea (Hydrea).
В изострената фаза се провежда лечение с Hydroxyurea, като се комбинира с 6-Mercaptopurin или с интерферон.
Във фазата на бластна трансформация лечението е подобно на това при острите левкемии. Прилагат се полихимиотерапевтични схеми.
По време на бластна криза, във фаза на акцелерация или в хронична фаза може да се проведе лечение с Glivec.
Още преди започване на цитостатичното лечение, ако левкоцитозата е изразена и независимо дали има повишение на пикочната киселина, се препоръчва започване на лечение с Allopurinol.
По време на цитостатичното лечение трябва да се приемат повече течности, за да се поддържа диуреза над 2 литра.
За постигане на втората цел (изкореняване на Ph-положителния клетъчен клон) се използва алфа-Interferon. Прилага се по схема, като лечебният курс продържава от няколко седмици до 12-18 месеца.
Левкофереза се прилага при висока левкоцитоза, тромбоцитоза и повишен вискозитет на кръвта. Тя не е основен метод, а се комбинира с химиотерапията.
Излекуване може да настъпи само, ако се извърши алотрансплантация на стволови клетки по време на хроничната фаза. Показана е при болни под 45 (50) годишна възраст.