А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я
Остър гноен перитонит
На латински език: Peritonitis acuta purulenta.
На английски език: Acute suppurative peritonitis.
Определение: Перитонитът представлява възпаление на перитонеума - серозната ципа, която покрива вътрешната повърхност на коремната стена и коремните органи.
Етиология: Причинява се от гноеродни микроорганизми – стафилококи, стрептококи, пневмококи, гонококи, ентерококи и др. Почти винаги инфекцията е смесена.
Пътищата за проникване на микроорганизмите в коремната кухина са:
1. Кръвен път – възниква хематогенен перитонит;
2. Лимфен път – възниква лимфогенен перитонит;
3. Асцендентен път – от гениталиите – гонококов и пневмококов перитонит;
4. Чревна диапедеза – при силно раздуване на чревните гънки чревната стена става пропусклива за бактериалната флора;
5. Онвън – при коремни травми;
6. При оперативна интервенция.
Най-честите причини за гноен перитонит са:
- остри възпалителни процеси на органи в коремната кухина, напр. остър апендицит;
- перфорация или руптура на коремни органи, напр. перфорация на дуоденална язва;
- пробив на извън- или вътрекоремни абсцеси в коремната кухина.
Класификация:
І. Според вида на бактериалната флора:
1. Моноинфекция: стрептококов, пневмококов, гонококов перитонит;
2. Смесена инфекция – напр. комбинация на стрептокок, стафилокок и E. coli.
ІІ. Според разпространението на гнойта:
1. Локален - ограничен перитонит;
2. Дифузен - неограничен перитонит;
3. Общ, тотален - обхваща цялата перитонеална кухина.
ІІІ. Според наличието или липсата на огнище в перитонеалната кухина:
1. Първичен – няма огнище в перитонеалната кухина - хематогенен, лимфогенен перитонит;
2. Вторичен – има огнище в перитонеалната кухина.
ІV. Според начина на възникване: перфоративен, травматичен, хематогенен, постоперативен и др.
Патогенеза: Настъпват тежки нарушения:
- интоксикация – от бактериалните токсини, от разпад на клетки и тъкани;
- хемодинамични нарушения – хиповолемия, хипотония, хемоконцентрация;
- нарушения във водно-електролитнатата обмяна – дехидратация, хипонатриемия, хипокалиемия, хипокалциемия;
- метаболитни нарушения – нарушения във въглехидратната обмяна, в белтъчната обмяна;
- нарушение в киселинно-алкалното равновесие – настъпва ацидоза;
- нарушения в коагулацията – хиперкоагулация.
Клинична картина: Различават се три стадия в протичането на заболяването:
І. Начален (ранен) стадий: обхваща периода от началото на заболяването до 6-12 h при перфоративните перитонити и 24-48 h при неперфоративните. Наблюдава се:
- болка – силна, постоянна, локализирана, дифузна;
- перитонеално дразнене – положителен симптом на Блумберг;
- мускулен дефанс (мускулна защита);
- щадене на корема при дишане;
- гадене, повръщане;
- жажда, сух език;
- учестен пулс при възпалителните и забавен при перфоративните перитонити;
- фебрилитет – аксиларната температура се повишава до 38 °С, а ректалната е с 1 °С по-висока;
- при възпалителни гинекологични заболявания се установява болезненост в Дъгласовото пространство при ректално или вагинално туширане;
- левкоцитоза;
- възбуда, безпокойство.
ІІ. Късен стадий: обхваща периода от 12-24 h при перфоративните перитонити и от 2-ото до 4-ото денонощие при възпалителните.
- тежко увредено общо състояние;
- facies Hippocratica – изострени черти, хлътнали очи с тъмни кръгове под тях, апатичен поглед;
- студени и цианотични крайници;
- обложен език;
- повърхностно и учестено дишане;
- гадене, повръщане, хълцане;
- настъпва задръжка на газове и изпражнения;
- балониран и болезнен корем;
- понижава се артериалното и централното венозно налягане, пулсът е филиформен;
- температурата се повишава до 39-40 °С, може да има втрисане и студена пот;
- паралитичен илеус;
- при аускултация на корема се установява т. нар. гробна тишина в корема – не се долавя перисталтика.
ІІІ. Терминален стадий: след 24 h при перфоративните перитонити и след 5-ото денонощие при възпалителните. Състоянието на болния е крайно тежко. Може да има:
- еуфория;
- потрепване на на лицевата мускулатура;
- неспирно хълцане;
- халюцинации;
- повръщане на черни материи;
- левкоцитоза с олевяване, рязкото понижаване на левкоцитите е лош прогностичен белег, ускорена СУЕ, електролитни нарушения и др.
Диагноза: Поставя се въз основа на анамнезата (наличие на язвена болест, гинекологично заболяване, операция и др.) и клиничната картина, рентгеновото изследване – наличието на свободен газ под десния диафрагмален купол говори за перфорация на кух коремен орган.
Диференциална диагноза: Прави се с: остра чревна непроходимост (илеус), мезентериален лимфаденит, ретроперитонеален хематом, инфаркт на миокарда, базална пневмония и др.
Лечение: Извършва се спешно оперативно лечение. То цели:
1. Отстраняване на причината за перитонита – зашиване на перфорирала язва, апендектомия, холецистектомия, резекция на некротични чревни бримки.
2. Саниране на перитонеалната кухина – отстраняване на гнойната ексудация, кръв, жлъчка, стомашно или чревно съдържимо. Извършва се промивка на коремната кухина с антисептични разтвори, поставят се локално антибиотици.
3. Поставят се дренажни тръби и коремната стена се затваря.
Извършва се корекция на водно-електролитните нарушения, на въглехидратните, белтъчните и др. нарушения. Вливат се водно-солеви разтвори, глюкоза, аминокиселини, плазма, при нужда се прелива кръв. Прилагат се антикоагуланти (хепарин), широкоспектърни антибиотици.
