А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я
Неходжкинови лимфоми
На латински език: Non-Hodgkin.
На английски език: Non-Hodgkin’s lymphoma.
Определение: Неходжкиновите лимфоми (НХЛ) са злокачествени лимфопролиферативни заболявания, произхождащи от мутирала лимфоидна клетка.
Боледуват по-често мъжете - отношението мъже:жени е 1,5:1. Най-често възниква след 40 годишна възраст.
Етиология: Фактори, повишаващи риска от развитие на НХЛ са:
1. Фактори на околната среда – йонизираща радиация, вредни химични вещества (бензоли, пестициди).
2. Генетично предразположение (фамилност).
3. Вроден и придобит имунен дефицит. НХЛ се развива по-често при лица със синдром на Wiscot-Aldrich, при лечение с имуносупресори, цитостатици, кортикостероиди, при болни със СПИН.
4. Някои вируси играят роля в малигнената трансформация на клетките. Например вирусът на Epstein Barr при лимфома на Burkitt, HTLV I-вирусите при Т-клетъчните лимфоми, HTLV ІІ-вирусите при кожния Т-клетъчен лимфом (Mycosis fungoides).
5. Хронични заболявания, свързани с активиране на лимфоцитната популация. При болни от туберкулоза, автоимунни заболявания, колагенози, тиреоидит на Хашимото се наблюдава повишен риск от развитие на НХЛ. Тези заболявания са известни като “предлимфомни състояния”.
6. Хромозомни аномалии. В малигнените клетки се установяват транслокации: (8:14), (14:18), (11:14). Хромозомните транслокации активират протоонкогените и изключват туморсупресорните гени, както и гените, контролиращи програмираната клетъчна смърт (апоптоза), което дава възможност за възникване на малигнен клетъчен клон.
Патогенеза: НХЛ са хетерогенна група неоплазии, които се развиват в тъкани, богати на лимфни елементи. Обхващат лимфните възли, слезката, мукозо-асоциираната лимфна тъкан (МАЛТ). Ангажират костния мозък, бързо генерализират със засягане на нелимфни органи. Съществуват и първични екстранодални НХЛ, които дълго време остават локализирани в засегнатия орган, напр. МАЛТ- лимфомите на стомашно-чревния тракт. Около 30% от НХЛ се изявяват като левкемии.
Класификация: Килска класификация на НХЛ от 1989 г. Изградена е въз основа на:
1. Морфологични критерии. Лимфомите се разделят на “цитни” и “бластни”, на “нодуларни” и “дифузни”.
2. Фенотипни критерии. Над 80% от НХЛ са с В-фенотип и само около 10-15% с Т-фенотип.
3. Прогностични критерии. Биват с ниска степен (-цитните) и с висока степен на малигненост (-бластните).
През последните години са открити нови субтипове НХЛ, които липсват в Килската класификация. В момента за класификацията на НХЛ се прилага т.нар. REAL (Revised European American lymphoma classification) класификация.
Най-честите хистологични варианти НХЛ са дифузния едроклетъчен В-лимфом и фоликуларните лимфоми.
Килска класификация:
В-лимфоми – 80-90% от случаите Т-лимфоми – 10-20% от случаите С ниска степен на малигненост1. Лимфоцитни: хронична лимфоцитна левкемия, хронична пролимфоцитна левкемия,
трихолевкемия (косматоклетъчна левкемия)1. Лимфоцитни: Т-хронична лимфоцитна левкемия, Т-пролимфоцитна хронична левкемия2. Лимфоплазмоцитен /плазмоцитоиден2. Кожни лимфоми: Mycosis fungoides, Sezary syndrom3. Плазмоцитен /миелом/3. Лимфоепителоиден – тип Lenert4. Центробластно/центроцитен4. Ангиоимунобластен5. Центроцитен /мантелноклетъчен/5. Т-зонов 6. Плеоморфен С висока степен на малигненост1. Центробластен1. Лимфобластен2. Лимфобластен2. Имунобластен3. Имунобластен3. Плеоморфен едроклетъчен4. Лимфом на Бъркит4. Едроклетъчен анапластичен5. Едроклетъчен анапластичен
REAL класификация:
В-лимфоми Т-лимфоми С ниска степен на малигненост1. Хронична лимфоцитна левкемия 1. Хронична лимфолевкемия 2. Фоликуларен лимфом с малки лимфоцити SLL2. Кожни лимфоми: Mycosis fungoides, Sezary syndrom3. Лимфоплазмоцитен 4. МАЛТ - лимфом 5. Мантелноклетъчен лимфом С висока степен на малигненост1. Дифузен едроклетъчен лимфом1. Периферен Т-клетъчен лимфом2. Първичен медиастинален едроклетъчен лимфом2. Ангиоимунобластен3. Лимфом на Бъркит3. Ангиоцентричен интестинален4. Прекурсорен лимфом/левкемия4. Т-клетъчен лимфом/левкемиа при възрастни 5. Едроклетъчен анапластичен 6. прекурсорен Т-лимфом/левкемия
Стадиране: НХЛ се подразделят в 4 стадия според класификацията на Ann Arbor, като се прави разлика между първично нодално и първично екстранодално засягане.
Клиничен стадий Критерии І N (нодален)Засягане на една група лимфни възли І Е (екстранодален)и/или на един екстранодален (нелимфен) орган. ІІ-1 NЗасягане на съседни групи лимфни възли над или под диафрагмата ІІ-1 Еили на една група лимфни възли с локална инвазия на съседен орган. ІІ-2 NЗасягане на две несъседни или повече от две съседни групи лимфни възли над или под диафрагматаІІ-2 Е включително изолирано засягане на един нелимфен орган ІІІ N Засягане на лимфни възли над или под диафрагматаІІІ Е включително изолирано засягане на един нелимфен орган ІІІ S или на слезката ІІІ SЕили и на двете едновременноІV Множествено засягане на нелимфни органи с или без въвличане на лимфни възли.Към клиничният стадий се прибавя и определяне на активността на процеса:
- подстадий А – няма белези за биологична и параклинична активност на процеса.
- подстадий В – има белези на активност на процеса: загуба на тегло над 10% за последните 6 месеца, фебрилитет над 38 ◦С, нощни изпотявания.
При НХЛ водещо значение за терапевтичното поведение има не клиничният стадий, а хистологичният вариант.
Клиника: Основната изява е увеличение на лимфните възли. По-често се засягат шийните лимфни възли, Валдайеровият пръстен, Пайеровите плаки и мезентериалните лимфни възли. В зависимост от големината и локализацията на засегнатите лимфни възли се наблюдават явления на притискане (лимфостаза, дразнеща кашлица, диспнея, дисфагия, синдром на горна празна вена). Болните се оплакват от отпадналост, фебрилитет, отслабване на тегло, нощни изпотявания, кожни прояви – това са т.нар. В-симптоми. Често има спленомегалия, докато хепатомегалия се установява по-рядко. В около 50% костният мозък е инфилтриран и има промени в кръвната картина – анемия, левко- и тромбоцитопения.
МАЛТ-лимфомите на стомашно-чревния тракт протичат с абдоминални болки, гадене, повръщане, мелена, хематемеза, субилеусни прояви, перфорации.
За лимфомите с висока степен на малигненост е характерна склонност към ангажиране на ЦНС (повишено вътречерепно налягане, огнищна мозъчна симптоматика).
В-клетъчните лимфоми могат да бъдат придружени от моноклонална гамопатия. Може да се развие и автоимунна хемолитична анемия.
Лабораторни изследвания: В периферната кръв може да се установи анемия и тромбоцитопения. При левкемизация се установява левкоцитоза с поява в ДКК на “лимфомни клетки”. Повишени са стойностите на: СУЕ, ЛДХ, β2-мекроглобулин, фибриноген, серумна алкална фосфатаза.
Често серумното желязо е понижено.
Изследването на костния мозък, особено хистологичното след трепанобиопсия, показва инфилтрация от малигнени клетки.
Други изследвания: Те имат значение не толкова за поставяне на диагнозата, колкото за определяне на клиничния стадий.
1. Рентгенологични:
- Рентгенография на гръдния кош;
- Педална лимфография – очертава добре ретроперитонеалните лимфни възли.
- Компютърна аксиална томография (КАТ) – на гръден кош и корем.
2. Ехография на коремните органи.
3. Радиоизотопни изследввания – сцинтиграфия на слезката, черния дроб, костите.
4. Костномозъчна биопсия – трепанобиопсия на илиачните кости за доказване на засягане на костния мозък.
5. Лапароскопия – при изолирано засягане в коремната кухина.
Диагноза: Поставя се след ексцизионна биопсия на лимфен възел и хистологично изследване.
Диференциална диагноза: Прави се с болестта на Ходжкин, с туберкулоза, саркоидоза, токсоплазмоза, инфекциозна мононуклеоза, карциномни метастази в лимфните възли.
Леченние: При лимфоми с ниска степен на малигненост и без В-симптоми се препоръчва въздържание от лечение (watch and wait). При поява на еволютивни белези се прилага монохимиотерапиа с Leukeran или Сyclophosphamid. Провежда се облъчване на засегнатата област или и на съседните области.
При НХЛ с висока степен на малигненост и особено с В-симптоми се започва ранна, агресивна полихимиотерапия. Най-често прилаганите схеми са: CVP (Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon) и CHOP (Cyclophosphamid, Hydroxyidarubicin, Oncovin, Prednisolon).
При бавно протичащи НХЛ с В-фенотип се прилагат пуринови аналози – Pentostatin, Leostatin.
При НХЛ с ниска и междинна степен на малигненост може да се проведе лечение с интерферон.
Лимфомите са подходящи за лечение с моноклонални антитела – Mabthera (Rituxitab).
При настъпване на левкемизация се прилагат схемите за лечение на остра лимфобластна левкемиа.
При голяма туморна маса в медиастинума със синдром на горна празна вена се прилага агресивна полихимиотерапия и лъчетерапия.
При засягане на плеврата с излив чрез плеврална пункция се източва ексудатът и се въвежда Сyclophosphamid.
При засягане на ЦНС се прилагат – Methotrexat, Alexan, Celeston и лъчетерапия.
При първични екстранодални лимфоми (напр. МАЛТ лимфоми) се извършва хирургична резекция, последвана от химиотерапия и лъчетерапия.
Костномозъчната трансплантация започва да се прилага все по-често при болни под 40 г. с висок риск.
Болните трябва да се диспансеризират и да се контролират редовно, тъй като често се получава рецидив в първите 4 години.
