А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Карцином на панкреаса

На латински език: Carcinoma glandulae pancreatic.
На английски език: Pancreatic carcinoma.

Синоними: Рак на паткреаса.

Eпидемиология: Заболеваемостта от рак на панкреаса е най-висока в страни като САЩ, Англия, Дания, където достига 10/100 000, докато в Япония, Италия е 3,5-5/100 000.
След карцинома на дебелото черво и този на стомаха, ракът на панкреаса се нарежда на трето място сред туморите на храносмилателния тракт. Мъжете боледуват два пъти по-често от жените. Обикновено възниква след 5-ото десетилетие от живота.

Етиология: Причините за развитието на рак на панкреаса са неясни. Рисков фактор е тютюнопушенето – заболяването се среща два пъти по-често сред пушачи. Счита се, че хроничният калцифициращ панкреатит, захарният диабет, холелитиазата имат значение за появята на карцином на панкреаса. Роля играе и повишеното количество мазнини в храната, ограничената консумация на въглехидрати, злоупотребата с алкохол.

Патоанатомия: Най-често ракът на панкреаса има окръглена форма и не достига големи размери. Обикновено се касае за аденокарцином с различна степен на диференциация – високо-, слабодиференциран, анапластичен. Редки типове са : ацинарноклетъчен карцином, кистаденокарцином и други.

Локализация: В около 70% карциномът се локализира в главата, в 20% в тялото и 10% в опашката на панкреаса. Най-често изхожда от каналикуларния епител (80%), от периампуларната зона (15%) и от жлезистия паренхим на органа (5%).

Метастазиране: Ракът на панкреаса се разпространява по:
- лимфогенен път – в лимфните възли около главата на панкреаса, ретродуоденалните, мезентериалните, целиакалните и други лимфни възли;
- хематогенен път – най-често в черния дроб;
- по съседство – туморът рано инфилтрира дуоденума, жлъчния мехур, стомаха и др.

TNM класификация:
Т: Първичен тумор:
Т1: Туморът е ограничен в панкреаса:
Т1А: тумор с диаметър под 2 сm
Т1В: тумор с диаметър над 2 сm
Т2: Туморът инфилтрира съседните перипанкреасни структури.
Т3: Туморът прораства в стомах, слезка, колон, съседни големи съдове.
N: Засягане на регионалните лимфни възли:
N0: Липсват метастази в регионалните лимфни възли.
Nх: Регионалните лимфни възли не могат да бъдат преценени.
N1: Наличие на метастази в регионалните лимфни възли
M: Далечни метастази:
M0: Няма далечни метастази.
M1: Наличие на далечни метастази.

Стадии:
Стадий I: T 1 N0 M0
Стадий II: T2 N0 M0
Стадий III: T 1-3 N1 M0
Стадий IV: T 1-3 N1 M1

Клиника: Симптоматиката зависи от големината и локализацията на тумора. Първите прояви са слабо изразени и неспецифични - понижен апетит, тежест в стомаха, метеоризъм, безсъние, неспокойствие По-късно се появяват болка и жълтеница.
Болката е постоянна и тъпа. При рак на главата на панкреаса се локализира в епигастриума и медиалната част на дясното подребрие. При рак на тялото на жлезата – болката е в епигастриума и кръста. При тази локализация се наблюдава типичната панкреасна болка. Тя е особено силна, засилва се при положение по гръб, особено нощем и се облекчава при сядане или навеждане напред. Дължи се на прорастването на тумора в ретроперитонеалното пространство с обхващане на ганглии и нервни сплитове. При рак на опашката на панкреаса е характерна болка в лявото подребрие с излъчване към лявата плешка.

Вторият по честота и важност симптом е жълтеницата. Тя е особено характерна за рак на главата на панкреаса, където е ранен симптом. При карцином на тялото или опашката иктерът е късна проява и говори за възникнали чернодробни метастази. Жълтеницата е обтурационна, съпровожда се с ахолия, сърбеж и често с редуване на запек и диария.
Наблюдава се значително понижение на теглото. Дължи се на намаления апетит до степен на отвращение от храна, на нарушеното храносмилане.

В около 20-30% от болните с карцином на тялото и/или опашката на панкреаса се установява нарушен въглехидратен толеранс или изявен захарен диабет. Понякога първа проява на карцином с тези локализации може да бъде мигриращ тромбофлебит или флеботромбоза. Тромбоза на v. lienalis може да настъпи в резултат на метастази от рак на тялото и/или опашката на задстомашната жлеза. В тези случаи се наблюдават спленомегалия, езофагеални или стомашни варици, които могат да се усложнят с масивни кръвоизливи.

Диагноза: Диагнозата на рака на панкреаса се поставя трудно, обикновено след изявата на манифести симптоми (болка, жълтеница) и след като туморът нарасне над 2 сm. Лабораторните изследвания не са характерни. От туморните маркери може да се използва СА 19-9 и СА 50 за следоперативен контрол на рецидивите.
Ценни за диагнозата са специалните изследвания:
1. Ехография или ендоехография (чрез поставяне на трансдюсер по задната стена на стомаха и/или дуоденума) на панкреаса.
2. КАТ – установяват се: тумори с диаметър от 1,5-2 сm; прорастване в съседни отруктори; метастази в черния дроб.
3. Ендоскопска ретроградна холецисто-панкреатикография (ЕRCP) – установява се притискане или прорастване на тумора в големите панкреасни канали и в ductus choledochus.
4. Ендоскопско изследване на ductus pancreaticus (панкреатикоскопия) с биопсия от съмнителни участъци. Прилага се главно при периампуларно разположените карциноми.
5. Контрастно рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт – установяват се късни усложнения: стеноза при изхода на стомаха или на дуоденума, разширяване на дуоденалната дъга.
6. Допълнителни изследвания:
- Тънкоиглена биопсия под ехографски контрол – има опасност от метастазиране по канала на пробождането.
- Цитологично изследване на секрет от панкреаса.
- Селективна или супраселективна ангиография на панкреаса.

Диференциална диагноза: Прави се с хроничен панкреатит, холедохолитиаза, рак на жлъчните пътища, рак на папилата, рак на стомаха, кисти на панкреаса, ретроперитонеални тумори и други.

Лечение: Лечението е оперативно. Радикални операции са показани при болни в I и II стадий, но за съжаление често болните се откриват късно. Частична дуоденопанкреатектомия (резекция по Whipple) се извършва при рак на главата на панкреаса. При тумори в тялото или опашката се извършва левостранна резекция или тотална панкреатектомия с премахване и на слезката.
При иноперабилни пациенти може да се извършат палиативни операции:
- при жълтеница, за да се поддържа проходимостта на ductus choledochus се поставя стенд или дренаж по ендоскопски път, или се прави билиодигестивна анастомоза.
- нетърпимите болки се облекчават с блокада на ganglion coeliacum.
Химиотерапията и лъчетерапията са без ефект.

Прочетете за:
анатомия на задстомашната жлеза