А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Карцином на дебелото черво и ректума

На латински език: Carcinoma coli, Carcinoma coli et recti.
На английски език: Colon cancer, Colorectal cancer.

Синоними: Колоректален карцином, pак на дебелото черво и ректума.

Епидемиология: Колоректалният карцином представлява вторият по честота карцином при мъжа (след белодробния и преди стомашния) и третият при жената (след карцинома на млечната жлеза и матката). Честотата му непрекъснато нараства. 90% от болните с рак на дебелото черво и ректума са над 50 години. Заболеваемостта е най-висока в САЩ, Канада, Австралия.

Етиология:
1. Генетично предразположение: заболяването се среща няколко пъти по-често в семействата на болни от колоректален карцином. Облигатни преканцерози са:
- Фамилна аденоматозна полипоза – характеризира се с множество (над 100) колоректални полипа. Унаследява се по автозомно-доминантен тип.
- Синдром на Lynch (неполипозен дебелочревен карцином) – унаследява се па автозомно-доминантен път. Възниква около 45-годишна възраст и се локализира предимно в проксималните участъци на дебелото черво. При жените е налице повишен риск от развитие и на карцином на яйчниците, и на тялото на матката.
Други преканцерози са: болест на Крон, улцерозен колит с давност над 10-15 години, операция на Coffey (уретеро-сигмоидостомия – имплантация на уретерите в сигмата).

2. Екзогенни фактори: голямо значение има храненето. Счита се, че богатите на месо и мазнини и бедните на баластни вещества (влакнини, фибри) и витамин С храни засилват генните мутации. Редица ароматни амини, феноли и други приети с храната или поручени от метаболизирането й в червата вещества, могат да имат самостоятелен канцерогенен ефект.
Богатата на целулоза храна в дебелото черво има свойството да абсорбира и неутрализира действиета на образуващите се канцерогени. Бедната на целулоза храна намалява обема на изпражненията, забавя чревния пасаж, с което удължава действието на канцерогените върху лигавицата. Други фактори са продължителното тютюнопушене и злоупотребата с алкохол.

Патогенеза: Колоректалният карцином възниква на базата на епителни дисплазии. Над 95% от дисплазиите се проявяват като аденоми. Аденоми с размери до 10 mm малигнизират в 5-10%, а с размери над 20 mm – в 50% от случаите.
Прогресията от нормална тъкан през аденом до карцином се дължи на различни генетични изменения. Те могат да възникнат по два начина:
1. Активиране на онкогени – в ректалната и дебелочревната лигавица са открити някои протоонкогени ( C-ras, C-myb, C-fos), които под въздействието на екзогенните фактори се превръщат в онкогени, предизвикващи мутации в чревния епител.
2. Инактивиране на туморните супресори – напр. р53-онкопротеина.

Патоанатомия:
Макроскопски се различават следните форми:
1. Екзофитна форма – ракът расте към лумена на червото; по-често се наблюдава в дясната половина на колона. Има три разновидности:
- полипообразна форма – туморът прилича на полип; има закръглена форма, неравна повърхност и лесно ранима структура;
- папиломатозна форма – прилича на карфиол; има широка основа и едро налобена повърхност;
- възловидна форма – плътен тумор с неравна, разязвена повърхност на широка основа.
2. Ендофитна форма – ракът расте в чревната стена и стеснява лумина на червото; по-често се развива в лявата половина на колона. Има две разновидности:
- язвена (улцерираща) форма – това е най-честата форма; предсавлява язва с повдигнати като вал ръбове, с грапаво дъно;
- дифузно-инфилтративна (скирозна) форма – раковият процес инфилтрира чревната стена, като в ранните стадии лигавицата може да изглежда нормална.
Микроскопски колоректалният рак бива: аденокарцином, солиден рак, колоиден (слузест) рак.
Обикновино се касае за аденокарцином. По степен на зрялост той бива:
G1 – високодиференциран;
G2 - умеренодиференциран;
G3 - слабодиференциран;
G4 - недиференциран.

Локализация: Ракът на дебелото черво се локализира в ректума (60%), в сигмата (20%), в цекум и колон асценденс (10%) и в останалите части на червото (10%). Характерна особеност на рака на дебелото черво е, че може да бъде първично множествен, т.е. едновременно на няколко места по дебелото черво се развива първичен раков процес.

Метастазиране: Колоректалният карцином метастазира по лимфогенен, по хематогенен път и по съседство. Лимфогенни метастази се получават в регионалните лимфни метастази по хода на съответните кръвоносни съдове:
- a. colica dextra, a. colica media – за рак на дясната половина на дебелото черво;
- a. mesenterica inferior, a. ileocolica – за рак на лявата половина на дебелото черво.
Лимфогенното разпространение на карцинома на ректума се осъществява по 3 пътя в зависимост от разположението му (отстоянието на ръба на тумора в сm от кожно-аналната граница; измерва се чрез ригиден ректоскоп):
- при висок стоеж (8-16 сm) метастазирането става по един път към парааорталните лимфни възли;
- при локализация в средната част на ректума (4-8 сm) се добавя втори път – към тазовата стена;
- при нисък стоеж (0-4 сm) пътищата на разпространение стават три – допълнително и към ингвиналните лимфни възли.
Хематогенни метастази се получават в черния дроб, белите дробове, а след това и в други органи. Туморът може да прорастне в съседни органи – в коремната стена, ретроперитонеалното пространство, уретерите, бъбреците, пикочния мехур, матката и др.

TNM класификация:
Т: Първичен тумор:
Тis: Carcinama in situ: тумор, не преминаващ lamina propria.
Т1: Тумор, ограничен в мукозата и субмукозата.
Т2: Туморът инфилтрира и мускулния слой.
Т3: Туморът инфилтрира субсерозата или неперитонизираната част на ректума и периректалната тъкан.
Т4: Туморът е прораснал в съседните органи или във висцералния перитонеум.
N: Засягане на регионалните лимфни възли:
N0: Липсват метастази в регионалните лимфни възли.
N1: Има метастази в 1-3 периколични (периректални) лимфни възли.
N2: Има метастази в над 3 периколични (периректални) лимфни възли.
N3: Има отдалечени лимфни метастази.
M: Далечни метастази:
M0: Няма далечни метастази.
M1: Наличие на далечни метастази.

Стадии:
Садий 0: Tis N0 M0
Стадий IА: T1 N0 M0
Стадий IВ: T2 N0 M0
Стадий II: T3 N0 M0
Стадий III: T4 N0 M0 T 1-4 N1-3 M0
Стадий IV: T 1-4 N1-3 M1

Клиника: Тя зависи от локализацията на рака, от стадия на развитието му, от наличието на усложнения. Туморите в лявата половина на червото са най-често с ендофитен растеж и протичат с прояви на чревна непроходимост, а тези в дясната половина са предимно с екзофитен растеж и протичат с кръвоизливна анемия, ускорена СУЕ и общи нарушения. Тези разлики в протичането се обуславят не само от посоката на туморния растеж, но и от диаметъра на колона в засегнатата зона.
Ранният стадий на болестта протича безсимптомно или със слабо изразени симптоми – тежест след нахранване, чувство за подуване на корема, слаби болки. При напреднал раков процес клиничната симптоматика става по-изразена. Наблюдават се:
1. Диспептични оплаквания: тежест в корема, подуване, куркане, гадене, по-рядко повръщане, оригване, намален апетит.
2. Болков синдром: При рак на дясната половина на дебелото черво болката се дължи на нарушаване на функцията на илео-цекалната клапа, при което става връщане на чревно съдържимо от цекума в илеума. Болката при рак на лявата половина на колона е коликообразна и се проявява при нарушена проходимост поради стеснение на лумена от раковия процес. Болката при рак на ректума има постоянен характер.
3. Промени в дефекацията: наблюдават се запек, диария, редуване на запек с диария. За рака на ректума са характерни чести дефекации на малки количества, тесни като молив изпражнения, тенезми, усещане за недоизхождане. Наблюдава се симптомът на “лошия приятел”- флатуленция с изпускане по голяма нужда поради понижен тонус на сфинктерите.
4. Патологични изхождания: поява на кръв, слуз и гной. Кръвта в изпражненията се получава от травмирането на раковия процес от твърдите фекални маси, от разязвяването на тумора и лигавицата над него. При десностранно разположен карцином видима ясна кръв не се установява, а се доказва чрез изследване на изпражненията за окултни кръвоизливи, рядко се наблюдава мелена. При рак на ректума кървенето е чест симптом. Кръвта е в началото на дефекацията и е тъмна, зловонна поради престоя в ампулата. Анемизиране на болните настъпва късно, защото масивни кръвотечения обикновено не се получават.
Слуз и гной в изпражненията се появяват при настъпил туморен разпад и гнойно възпаление.
5. Общи признаци: безапетитие, отпадналост, обща слабост, редукция на тегло, повишена температура при възпалителен процес в и около тумора. Болните постепенно анемизират, цветът на кожата придобива пепеляво-сив (землист) отенък.

Усложнения:
1.Обтурационна чревна непроходимост (обтурационен илеус – дължи се на стеснение и обтурация на чревния лумен от раковия процес. Най-често при рак на лявата половина на колона.
2. Гнойно-възпалителен процес в тумора – проявява се със засилване на болките, повишена температура, левкоцитоза, понякога с перитонеално дразнене.
3. Перфорация на дебелото черва – тя може да настъпи в зонатана самия тумора (при разпад) или проксимално от тумора, който причинява затруднен пасаж, задръжка и разтягане на червото. Например перфорация на цекума при стенозиращ рак на сигмата.
При перфорация на дебелото черво в перитонеалната кухина се развива тежък перитонит. Ако при рак на ректума перфорацията стане субперитонеално, се развива тазов абсцес или флегмон.
4. При рак на ректума може да възникнат параректални абсцеси и фистули – ректо-везикални, ректо-вагинални, ректо-утеринни.

Диагноза: За диагностицирането на заболяването допринасят:
1. Ректалното туширане - чрез него се открива ракът на ректума в 80-90% от случаите. Изследването се извършва в колянно-лакътно положение. Може да се достигнат тумори, намиращи се на 10-12 сm от ануса. Определя се големината, локализацията, релефът на тумора, наличието на разязвявания.
2. Ректороманоскопия – този метод дава възможност да се изследват и по-високите отдели на ректума, както и да се взема биопсичен материал.
3. Фиброколоноскопия – изследват се останалите части на дебелото черво. Дава възможност за визуализиране на тумора и за вземане на биопсичен материал.
4. Иригография (контрастно рентгеново изследване на дебелото черво) – може да се установи дефект в изпълването, стеснение на лумена, атипичен лигавичен релеф, язвена ниша, разширение на червото над тумора.
Окончателната диагноза се поставя след биопсия и хистологично изследване.
Разпространението и операбилността на карцинома се преценяват с трансректално ендоехографско изследване и компютърна томография на корема.
Метастазите в черния дроб и белите дробове се откриват чрез ултразвуково изследване и компютърна томография, а в белите дробове и рентгенологично.
Карциноембрионалният антиген (СЕА) е туморен маркер, който се установява в голям процент от случаите, но не е сигурен за диагнозата. По-полезен е за откриване на рецидиви след проведено оперативно лечение. Чувствителен метод за установяване на топиката на рецидивите е радиоимунната сцинтиграфия с маркирани с 99mТс-СЕА антитела.

Диференциална диагноза: Прави се с редица заболявания: колити, улцерозин колит, болест но Крон, полипи, дивертикули и дивертикулит на колона, чревна туберкулоза. При рак на ректума се прави диференциална диагноза с хемороиди, като се има предвид, че около 50% от болните с карцином страдат и от хемороиди. При хемороидите кръвта е ясна и се появява в края на дефекацията.

Лечение: То е оперативно. Видът на операцията зависи от локализацията и стадия на раковия процес, от усложненията и от общото състояние на пациента. Извършва се цялостна резекция на участъка, в който е разположен туморът (най-често хемиколектомия). Отстраняват се и регионалните лимфни възли.
При рак на ректума се препоръчват сфинктеросъхраняващи операции. Те са възможни при тумор, разположен в горната и средната трета на ректума или при карцином в долната трета, но в I или II стадий и поне 2-3 сm над кожно-аналната граница. Ако липсва достатъчно разстояние от тази линия, се прави коремно-перинеална екстирпация на ректума с поставяне на траен anus preter sigmoidalis (колостома).
Палиативно лечение: В напреднал стадий на рак на колона се изтраждат обходни анастомози или anus preter. При рак на ректума може да се извърши електро-, крио- и лазертерапия. Единични метастази в черния дроб и белите дробове могат да бъдат резецирани.
Постоперативната химиотерапия и лъчетерапия намаляват честотата на локалните рецидиви.

Прочетете за:
анатомия на дебелото черво