А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Инфекциозен ендокардит

На латински език: Endocarditis infectiosa.
На английски език: Infectious endocarditis.

Определение: Инфекциозният ендокардит представлява остро или подостро възпаление на ендокарда на клапите или париеталния ендокард, причинено от различни патогенни микроорганизми. Най-често възниква при лица с предшестващо сърдечно заболяване. Засяга по-често мъже над 60 годишна възраст.

Етиология: Инфекциозният ендокардит се причинява от:
1. Алфа-хемолитични стрептококи (Streptococcus viridans) – 30-40%;
2. Други стрептококи – 20-30%;
3. Стафилококи – Staphylococcus aureus – 15-25%;
4. Грам-отрицателни бактерии – Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и др. – 10%;
5. Гъби, плесени, рикетсии – 5-10%.
6. Негативни хемокултури се установяват в 3-8%.
Често има смесена инфекция от поне два причинителя.

Патогенеза: Основна роля за възникване на заболяването има бактериемията – проникване на микроорганизми в кръвообращението. Преходна бактериемия може да настъпи при вадене на зъби, тонзилектомия, генитални, урологични (цистоскопия, катетеризация) и други манипулации, или при инфекциозни заболявания на организма – тонзилит, синуит, белодробни, жлъчни, гинекологични и др. заболявания. Но не всяка бактериемия прераства в ендокардит.
Фактори, предразполагащи възникването на инфекциозен ендокардит са:
- вродени сърдечни пороци – междукамерен дефект, отворен дуктус артериозус, тетралогия на Фало, бикуспидна аортна клапа, пролапс на митралната клапа, пулмонална стеноза и др.;
- придобити сърдечни пороци – аортна инсуфициенция, митрална инсуфициенция, хипертрофична кардиомиопатия и др.
Предразполагащи фактори са и клапните протези, сърдечната катетеризация, пейсмейкирането, наркоманията, венозните манипулации. Значение имат редица заболявания, отслабващи именната защита на организма – чернодробна цироза, хроничен алкохолизъм, недоимъчно хранене, захарен диабет и др.
Предразполагащите фактори водят до появата на лезии на ендокарда. В областта на увредения участък се отлагат тромбоцити и фибрин – образува се фибрино-тромбоцитен съсирек. При наличие на бактериемие върху него прилепват циркулиращи микроорганизми. Следва ново отлагане на фибрин, тромбоцити и се образуват вегетации.

Патоанатомия: Вегетециите са главен патологоанатомичен белег на инфекциозния ендокардит. Най-често засягат аортната и митралната клапа, по-рядко трикуспидалната и пулмоналната клапа, поддържащите клапни структури, както и пристенния ендокард. Съставени са от фибрин, тромбоцити, левкоцити, еритроцити, микроорганизми. С образуването на вегетациите настъпват деструктивни процеси в подлежащите структури - перфорация на клапните платна, скъсване на хордите, емболии (в мозък, бъбреци, кожа) и др. В оздравителния стадий на заболяването се получават сраствания, деформации на клапните платна, вкалцявания, формира се клапен порок.

Клинична картина: В зависимост от вирулентността на причинителя заболяването може да протече остро, фудроянтно (напр. при Staphylococcus aureus), а в други случаи подостро, олигосимптоматично (при Streptococcus viridans). Наблюдават се:
1. Повишена температура. Варира от субфебрилна температура до висока септична температура с втрисане и обилни изпотявания.
2. Общи симптоми. Налице са слабост, безапетитие, загуба на тегло, главоболие, болки в ставите и мускулите. Проявите могат да варират от общо неразположение до картината на тежък токсикоинфекциозен шок.
3. Симптоми от страна на сърцето:
- сърдечни шумове – обикновено болните имат сърдечен порок с характерен сърдечен шум, но може да настъпи промяна в характеристиката му;
- тахикардия;
- прояви на сърдечна недостатъчност.
4. Кожни симптоми:
- бледа или бледокафява оцветка на кожата в резултат на анемия;
- петехии по конюнктивите и небцето;
- възли на Оsler – болезнени възли с големина 0.5-1.5 сm, със синкав цвят, най-често по възглавничките на пръстите. Дължат се на васкулит.
- лезии на Janeway – еритемни обриви по дланите и ходилата, изчезващи при натиск;
- петна на Roth – малки хеморагии в ретината.
5. Спленомегалия.

Усложнения:
1. Сърдечни усложнения – застойна сърдечна недостатъчност, паравалвуларни абсцеси, миокардит, перикардит, ритъмни и проводни нарушения.
2. Системни емболии в мозък, бъбреци, слезка, коронарни артерии, артерии на долните крайници. Емболизацията може да предизвика инфаркт на бъбрека, слезката, мозъка.
3. Бъбречни усложнения. Освен бъбречни емболии може да настъпи и огнищен нефрит (тип Loehlein), остър дифузен гломерулонефрит, тубулни увреждания.
4. Неврологични усложнения. Освен на емболии в мозъка неврологичната симптоматика може да се дължи и на мозъчни абсцеси, менингит, микотични аневризими;

Изследвания:
1. Хемокултури. Доказването на причинителя в кръвта (позитивната хемокултура) е основен критерий за диагнозата. Правят се поне 3 хемокултури, на интервал минимум от 30 минути.
2. Лабораторни изследвания – ускорена СУЕ, анемия, левкоцитоза с олевяване (при остро протичане), увеличени имуноглобулини. Положителен равматоиден фактор се намира в 50% от случаите с подостро протичане. При почти всички болни са налице циркулиращи имунни комплекси.
При изследване на урината обикновено се установява протеинурия, еритроцитурия.
3. Ехокардиография. Чрез двуразмерната ехокардиография и Доплер-ехокардиографията се визуализират вегетациите. Най-висока е чувствителността при трансезофагеалната ехокардиография и поради това, тя е метод на избор.

Диагноза: Поставя се въз основа на:
- анамнеза за предшестващ придобит или вроден сърдечен порок, клапно протезиране, пейсмейкиране, употреба на наркотици и др;
- клинична картина – фебрилитет, сърдечен шум, анемия, системни емболии;
- изследвания - ускорена СУЕ, левкоцитоза, откриване на вегетации чрез ехокардиография;
- положителните хемокултури имат основно значение за диагнозата.

Диференциална диагноза: Когато не всички симптоми са изявени се налага диференциална диагноза с редица заболявания:
1. Хронични инфекциозни заболявания – туберкулоза, остеомиелит, инфекциозна мононуклеоза, СПИН, сепсис и др.
2. Хронични възпалителни заболявания с неинфекциозна етиология – ревматизъм, лупус еритематодес.
3. Неопластични заболявания и др.

Лечение:
1. Консервативно лечение. Провежда се антибиотично лечение. Използват се различни схеми в зависимост от вида на изолираните микроорганизми. Стрептококите са най-честите причинители. Те са чувствителни към Penicillin G, който се прилага в продължение на 4 седмици. Добавя се и Gentamycin за срок от 2 седмици. При алергия към пеницилин, той се заменя с Vancomycin или с цефалоспорин.
При изолиране на стафилококи се прилагат полусинтетични пеницилини (напр. Oxacillin), като се добавя и аминоглюкозид (напр. Gentamycin, Amikacin). Стафилококите продуцират бета-лактамаза, което ги прави резистентни на лечение с Penicillin G.
2. Оперативно лечение. Провежда се при тежка, рефрактерна на лечение сърдечна недостатъчност, при рецидиви на заболяването, при невъзможност за овладяване на инфекцията, въпреки провеждането на адекватна антибиотична профилактика и др.
Използват се различни операционни техники, напр. валвулопластика с резекция на вегетациите и др.

Профилактика: При лица с клапна протеза, с вродени или придобити сърдечни пороци, при прекарали инфекциозен ендокардит се препоръчва антибиотична профилактика при извършване на процедури, създаващи риск от бактериемия: вадене на зъб, тонзилектомия, бронхоскопия, цистоскопия, литотрипсия, операция на простатата и др.