А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я

Инсуфициенция на митралната клапа

На латински език: Insufficientia valvulae mitralis.
На английски език: Mitral valve regurgitation, Mitral regurgitation, Mitral insufficiency.

Определение: Митралната инсуфициенция представлява непълно затваряне на митралната клапа по време на систола, поради което става връщане (регургитация) на кръв от лявата камера в лявото предсърдие. Това е най-често срещаната клапна лезия, особено неревматичните й форми.

Етиология: Митрална инсуфициенция може да възникне при увреждане на всеки от елементите на клапния й апарат – клапен пръстен, клапни платна, хорди и папиларни мускули. Възпалителни заболявания, при които може да се развие митрална инсуфициенция са: ревматичен ендокардит (в 95%), радко инфекциозен ендокардит, колагенози (лупус еритематодес, склеродермия). Невъзпалителни заболявания, които могат да причинят митрална инсуфициенция са:
- руптура на папиларен мускул при миокарден инфаркт, миокардит;
- дисфункция на папиларен мускул при исхемия, миокардит, миокардиопатии;
- руптура на клапно платно в резултат на ендокардит, травма;
- пролапс на митралната клапа;
- миксоматозна дегенерация на клапните платна и хордите;
- синдром на Марфан;
- калцификация на митралния клапен пръстен;
- левостранна сърдечна недостатъчност с дилатация на лявата камера.

Класификация: В зависимост от локализацията и типа на патологичния процес митралната инсуфициенция се дели на:
1. Клапна (първична) митрална инсуфициенция - има органични промени в клапните платна. Те са сбръчкани, ригидни, деформирани, може да има перфорация на клапните платна;
2. Релативна (функционална) митрална инсуфициенция – клапните платна са непроменени, нарушена е функцията на останалите части на клапния апарат, напр. при дисфункция на папиларни мускули и хорди, при левостранна сърдечна недостатъчност с дилатация на лявата камера – настъпва дилатация на митралния клапен пръстен.
Според обема на регургитиралата кръв митралната инсуфициенция бива:
1. Лека – регургитация на 10 ml кръв в лявото предсърдие;
2. Умерена - регургитация от 10 до 30 ml кръв;
3. Тежка - регургитация от 30-100 ml кръв и повече.
В зависимост от бързината на развитието й митралната инсуфициенция може да бъде:
1. Остра митралната инсуфициенция – при инфекциозен ендокардит (има перфорация на клапните платна, руптура на хордите), дисфункция или руптура на папиларен мускул при миокарден инфаркт, дисфункция на митрална клапна протеза и др.
2. Хронична митралната инсуфициенция.

Патофизиология: Връщането на кръв от лявата камера в лявото предсърдие по време на систола води до обемно обременяване на лявото предсърдие. По време на диастола лявата камера получава по-голямо количество кръв с резултат обемно обременяване на камерата. Настъпва дилатация на лявата камера, развива се левостранна сърдечна недостатъчност. Лявото предсърдие също дилатира. Повишава се налягането в лявото предсърдие, в белодробната венозна и капилярна система, а при тежка митрална инсуфициенция и в белодробната артерия.
При остра митрална инсуфициенция бързо се повишава налягането в лявото предсърдие и бързо може да се развива белодробен оток.

Клинична картина: Зависи от бързината на развитие на митралната инсуфициенция, от нейната степен и стадий, от придружаващи клапни и миокардни промени.
Симптомите при хронична митрална инсуфициенция са сходни с тези при митрална стеноза. Наблюдават се:
1. Признаци на венозен застой в белите дробове:
- задух при физически усилия, който може да прогресира до степен на кардиална астма или белодробен оток;
- застойна кашлица.
2. Признаци на намален сърдечен минутен обем. Налице са отпадналост, обща слабост, лесна уморяемост при физически усилия.
3. Прояви на десностранна сърдечна недостатъчност. Появяват се разширени шийни вени, увеличен черен дроб, олигурия, никтурия, отоци по долните крайници (по-изразени са вечер, а сутрин намаляват или изчезват), асцит, хидроторакс и др. Тези прояви са характерни за пациенти с дългогодишна, тежка митрална инсуфициенция и при случаи на остра митрална инсуфициенция.
4. Сърцебиене – настъпва с появата на предсърдно мъждене.
При остра митрална инсуфициенция бързо се развива левостранна сърдечна недостатъчност – има силен задух, кардиална астма или белодробен оток. Налице са изразени симптоми на намален сърдечен минутен обем.
Лявата камера е разширена, при което лявата граница на сърдечното притъпление се измества наляво. Сърдечният удар (ictus cordis) е изместен наляво и надолу от четвърто в пето междуребрие.
Аускултаторната находка при митрална инсуфициенция включва:
1. Отслабен първи тон;
2. Систоличен шум на сърдечния връх;
3. Патологично раздвоен втори тон;
4. Патологичен трети тон.

Изследвания:
1. Електрокардиограма (ЕКГ). При лека и умерена митрална инсуфициенция на ЕКГ може да липсват промени. Могат да се установят данни за обременяване на лявото предсърдие: P-mitrale – разширена и двугърба Р-вълна в І и ІІ отвеждане. С напредване на тежестта на инсуфициенцията в 1/3 от болните се появяват данни за хипертрофия на лявата камера. В около 15% от болните се откриват и белези за хипертрофия на дясната камера. Дилатацията и структурните промени в стената на лявото предсърдие водят до поява на предсърдно мъждене.
2. Рентгенография на гръдния кош. Във фасова проекция се установява митрална конфигурация – уголемена лява камера и ляво предсърдие, изгладена сърдечна талия. Може да се открият белези на белодробен застой (разширени вени), на интерстициален оток (линии на Керли), на алвеоларен оток (белодробен паренхим като “матово стъкло”).
Рентгенографията в ляво странично положение (след прием на контрастна каша за очертаване на хранопровода) показва стеснено ретрокардиално пространство от увеличените лява камера и ляво предсърдие.
3. Ехокардиография. Има водеща роля за диагнозата. Чрез едноразмерната и двуразмерната ехокардиография се установяват промени в митралната клапа, в лявата камера и предсърдие, в десните сърдечни кухини (в тежък стадий). Определя се етиологията на заболяването – пролапс, вегетации, руптура на хорди и др. Чрез доплер-ехокардиографията се доказва наличиета на регургитиращ кръвоток. При цветната доплер-ехокардиография се получава компютърно генериран образ на регургитиращата струя.
4. Сърдечна катетеризация, лява вентрикулография и коронарна ангиография са показани при болни с тежка митрална инсуфициенция.

Протичане: Протичането на заболяването зависи главно от етиологията и степента на митралната инсуфициенция. Леките форми протичат безсимптомно в продължение на много години. По-късно под влияние на различни фактори настъпва левостранна сърдечна недостатъчност. При тежка митрална инсуфициенция може да настъпи и десностранна сърдечна недостатъчност.

Диагноза: Поставя се въз основа на аускултаторната находка и данните от проведените изследвания – ехокардиография, рентгенография.

Диференциална диагноза: Прави се с всички заболявания, при които се установява систоличен шум на сърдечния връх – аортна стеноза, трикуспидална инсуфициенция, дефект на междукамерната преграда и др.

Лечение: Зависи от степента на митралната инсуфициенция.
1. Консервативно лечение. Включва:
- ограничаване на физическата активност;
- лечение и профилактика на ревматичните рецидиви при ревматична етиология;
- антибиотична профилактика и лечение на инфекциозния ендокардит;
- лечение на сърдечната недостатъчност – дигиталисови глюкозиди, диуретици, вазодилататори – АСЕ-инхибитори и др.
- антиаритмични средства при ритъмни нарушения;
- антикоагулантна профилактика при предсърдно мъждене.
2. Оперативно лечение. Прилага се при болни с тежка митрална инсуфициенция.
Използват се два метода:
- реконструкция на клапата;
- протезиране на митралната клапа – замества се с механична или биологична протеза. При използване на механична протеза се провежда пожизнена антикоагулантна терапия.