А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ю Я
Болест на Ходжкин
На латински език: Morbus Hodgkin.
На английски език: Hodgkin’s disease, Hodgkin’s lymphoma.
Синоними: Лимфом на Ходжкин, Злокачествена лимфогрануломатоза.
Определение: Болестта на Ходжкин представлява злокачествен лимфом, характеризиращ се с образуване на клетъчни струпвания (грануломи), съдържащи гигантските клетки на Reed-Sternberg. В началото процесът е локализиран в лимфните възли, но по-късно се разпространява по цялото тяло, като засяга и нелимфни органи.
Заболяването се среща по-често при мъже. Най-често възниква между 20 и 30 годишна възраст. Втори пик се наблюдава между 50 и 60 годишна възраст.
Етиология: Етиологията е неизвестна. Счита се, че роля играят някои вируси, напр. EBV.
Патогенеза: Лимфомът на Ходжкин започва от една група лимфни възли, най-често в областта на главата и шията. Обхваща слезката, а в напредналите фази и нелимфни органи. Разпространява се по лимфогенен път, а по-късно и по кръвен. Възможно е и разпространение по съседство.
Произходът на гигантските клетки на Щернберг (RS) е спорен. Приема се, че това са трансформирани периферни лимфоцити. Клетъчният имунитет е отслабен поради понижение на Th- лимфоцити. Това води до повишена склонност към вирусни и микотични инфекции, към туберкулоза, както и към възникване на други неоплазии.
Патоморфология: Характерно за Ходжкиновият лимфом е, че туморната маса е съставена от нормални стромни клетки (лимфоцити, еозинофили, хистиоцити), сред които се откриват малигнените клетки на Reed-Sternberg. Те се разполагат в Т-зоните на лимфните възли и слезката и никога в герминативните центрове на фоликулите.
Хистологична класификация: Различават се следните хистологични варианта:
1. Лимфоцитно преобладаване (10-15%) – лимфните възли са със запазена структура. Има лимфоцитно и хистиоцитно разрастване с единични клетки на Reed-Sternberg.
2. Нодуларна склероза (40-80%) – лимфните възли са със заличена структура. Има RS-клетки и т.нар. “лакунарни клетки”.
3. Смесен клетъчен състав (20-30%) – инфилтрация от еозинофили, хистиоцити, макрофаги, фибробласти, изобилие от RS-клетки при заличена структура на лимфните възли.
4. Лимфоцитно изчерпване (5-10%) – оскъден лимфоцитен брой, изобилие от RS-клетки, фиброза и склероза в лимфните възли.
Хистологичната класификация е най-достоверна преди началото на лечението, защото под въздействието на лечението морфологичната картина се променя. Хистологичният вариант няма голямо значение като прогностичен белег.
Клиника: Началната изява на Ходжкиновият лимфом е периферната лимфоаденомегалия. В около 70% от случаите първо се засягат шийно-надключичните лимфни възли вляво. Следващите по-честота ангажирани лимфни възли са медиастиналните, аксиларните и ретроперитонеалните. Спленомегалия се установява в около 50% от случаите. Лимфните възли са твърдоеластични (“гумени”), неболезнени, подвижни, не нагнояват, не фистулизират. По размер могат да бъдат най-различни. Когато са над 10 сm, се говори за туморна (“bulky”) форма. Има повишена температура за продължителен период, в повечето случаи с вълнообразен характер – тип Pel-Ebstein. Появяват се лесна уморяемост, нощни изпотявания, сърбеж по кожата, отслабване на тегло. Това са т.нар. В-симптоми.
Клиничните симптоми при Ходжкиновият лимфом са твърде разнообразни и зависят от големината и локализацията на засегнатите лимфни възли. Може да се наблюдава медиастинален синдром, плеврални изливи, ритъмни нарушения, остеопоротични огнища в дългите кости, гръбначния стълб. Възможно е да има неврологични, бъбречни и ендокринни нарушения.
Лабораторни изследвания: Имат малка диагностична стойност. Установява се повишение на СУЕ над 50 mm, на α2- глобулините и фибриногена. Има левкоцитоза с неутрофилия и олевяване, както и еозинофилия, лимфоцитопения, моноцитоза, тромбоцитопения. Често се установява увеличена серумна мед, намалено серумно желязо при нормален ТЖСК. С прогресиране на заболяването се повишават стойностите на ЛДХ и на алкалната фосфатаза в серума.
Имунологичните изследвания показват намаление на Тh-лимфоцити.
Други изследвания:
1. Рентгенологични:
- Рентгенография на гръдния кош и на костите;
- Педална лимфография – очертава добре ретроперитонеалните лимфни възли.
- Компютърна аксиална томография (КАТ) – на гръдния кош и корема.
2. Ехография на коремните органи.
3. Радиоизотопни изследввания – сцинтиграфия на костите, черния дроб, слезката.
4. Костномозъчна биопсия – трепанобиопсия на илиачните кости за доказване на засягане на костния мозък.
5. Лапароскопия – при изолирано засягане в коремната кухина. За определяне на стадия на заболяването се извършва експлоративна лапаротомия със спленектомия (ЕЛС).
Диагноза: Поставя се само чрез хистологично изследване на материал от увеличени лимфни възли и по-рядко на друга засегната тъкан.
Диференциална диагноза: Прави се с:
1. Доброкачествени лимфопролиферативни заболявания с известен причинител – пиогенни инфекции, регионални лимфаденити, туберкулоза, инфекциозна мононуклеоза, саркоидоза, венерически ингвинални лимфаденити и др.
2. Неходжкинов лимфом, с метастази в лимфните възли, с медиастинални тумори.
След поставяне на диагнозата основната цел е да се определи клиничният стадий.
Определянето на клиничния стадий става по класификацията на Ann Arbor:
Клиничен стадий Критерии Честота І N (нодален)
Засягане на една група лимфни възли.
10-15% І Е (екстранодален) или засягане на един екстранодален (нелимфен) орган. ІІ NЗасягане на две или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата.45-50%ІІ Еили засягане на един нелимфен орган и една или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата. ІІІ NЗасягане на групи леимфни възли от двете страни на диафрагмата28-30% ІІІ Е и на нелимфен орган ІІІ Sили засягане и на слезката ІІІ SEсъс засягане и на двете. IVМножествено засягане на нелимфни органи с или без въвличане на лимфни възли.10-12%
Съществува и субкласификация на клинични белези на активност на процеса:
- Подстадий А – няма белези за биологична и параклинична активност на процеса.
- Подстадий В – има белези на активност на процеса: загуба на тегло над 10% за последните 6 месеца, фебрилитет над 38 ◦С, нощни изпотявания и сърбеж по кожата.
Лечение: Целта на лечението е пълно излекуване чрез унищожаване на малигнената клетъчна линия чрез два основни метода – лъчетерапия и химиотерапия.
Терапевтичното поведение зависи от клиничния стадий.
Най-често използваните полихимиотерапевтични схеми са MOPP (Mustagren, Oncovin, Procarbazin, Prednisolon) и ABVD( Adriamycin, Bleomycin, Vincristine, Dacarbazin). При продължително лечение с МОРР може да настъпи стерилитет или да се развие втора неоплазия, затова се предпочита алтерниращо (редуващо) или хибридно приложение на двете схеми.
При рецидив или резистентност се прилагат схеми от втора линия – МОPLACE, CEM и т.нар. “нов златен стандарт”- BEACOPP на фона на хемопоетични колонистимулиращи фактори.
Лъчетерапията бива радикална (над- и поддиафрагмална) и палиативна – прилага се за декомпресия.
В резултат на полихимиотерапията и лъчетерапията може да настъпи: аплазия на костния мозък, хипотиреоидизъм, намалена слюнчена секреция, ранна менопауза, белодробна фиброза, перикардит и др.
Костномозъчна трансплантация се използва рядко, поради доброто повлияване на Ходжкиновият лимфом от лъчетерапията и химиотерапията.
Еволюция и прогноза: В резултат от лечението може да настъпи:
1. Пълна ремисия – най-често при болни в І и ІІ стадий. Изчезват всички белези на болестта.
2. Непълна ремисия - най-често при болни в ІІВ и ІІІА стадий. Част от симптомите персистират.
3. Резистентност на болестта – не настъпва повлияване.
Наличието на т.нар. “рискови фактори” влошават прогнозата:
- туморна форма – големина на лимфните възли над 10 сm;
- засягане на повече от три групи лимфни възли;
- ранно екстранодуларно засягане;
- медиастинален тумор с размери повече от 1/3 от напречния диаметър на гръдния кош на нивото на Тh5-Th6;
- засягане на слезката с повече от 5 огнища;
- повишена СУЕ;
- мъжки пол;
- ІІІ или ІV хистологичен вариант.
Най-често рецидив настъпва през първите две години. Поради това през първата година се прави контрол през месец, през втората – през два месеца, през третата – през три месеца. До петата година – през 6 месеца.
